“Mais do que causar malformação, o zika leva a um transtorno do desenvolvimento”

Nesta entrevista, a neuropediatra Vanessa Van Der Linden conversa com a jornalista Cinthya Leite sobre o potencial de desenvolvimento das crianças com microcefalia e outras complicações ligadas à síndrome congênita do zika, que se manifesta em amplo espectro. “Imagina-se que há fatores genéticos envolvidos na gravidade dos casos”, acredita Vanessa, uma das primeiras especialistas a estabelecerem a associação entre o zika vírus e a explosão dos casos de microcefalia. Confira os destaques da entrevista.

QUADRO NEUROLÓGICO

Para avaliar as crianças que nasceram com a síndrome congênita do zika, tomamos como base o desenvolvimento daquelas que têm outras condições, como paralisia cerebral e infecções congênitas que eram conhecidas anteriormente ao vírus. Nos pacientes com a síndrome, há alguns pontos que realmente chamam a atenção e surpreenderam um pouco, mas eu já imaginava que esses comprometimentos aconteceriam pelo tipo de lesão (no cérebro) observadas nos exames. Nesse ponto, o que mais tem se destacado é a epilepsia, que realmente é muito frequente, principalmente a de difícil controle, mas outros aspectos estavam dentro do esperado para um quadro neurológico grave.

QUALIDADE DE VIDA

Muito da sobrevida dessas crianças depende dos cuidados, pois o que mata essas crianças são as complicações respiratórias, como a broncoaspiração e a pneumonia de repetição. E aquela criança que tem muitas crises convulsivas têm um pior prognóstico. Estamos atualmente avaliando a mortalidade nos primeiros dois anos de vida dos pacientes. Sobre isso, se formos pensar num quadro de uma doença tão grave, acredito que a síndrome congênita do zika tem se apresentado até melhor. Houve uma época em que morreram várias crianças no mesmo dia, e se chegou a pensar que seria falta de atendimento a elas, mas não foi. É consequência da evolução da criança que tem um quadro neurológico grave. Mesmo com as limitações (na assistência), muito se aumentou a rede de cuidado em Pernambuco. Foi oferecido a esses pacientes acesso à gastropediatra, que é difícil demais (para a população geral). A gente conseguiu organizar esse atendimento, principalmente no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, que conseguiu fazer gastrostomia (procedimento cirúrgico para a fixação de uma sonda alimentar) nesses meninos. Acredito que o procedimento possibilita que eles tenham melhor qualidade de vida melhor. De qualquer forma, é bom frisar que não podemos generalizar: há crianças mais graves e outras com quadros mais leves.

SEVERIDADE

O momento da gestação em que ocorreu a infecção pelo zika é importante para avaliar a gravidade dos casos. Sabe-se que, quanto mais precoce, maior a interferência do vírus no desenvolvimento do cérebro. Mas não sabemos exatamente como se dá essa associação. Em muitas das mães que apresentaram zika confirmado, o exame de IgM (aquele que identifica anticorpos na corrente sanguínea) positivou nos filhos, que estão normais. E o fato de uns serem mais graves, e outros não, pode ter relação com a própria barreira da placenta e também com características do feto. Um trabalho feito por uma equipe da Universidade de São Paulo (USP), publicado na Nature, mostra que não existe uma alteração monogênica – ou seja, um só gene específico atuante (na infecção e na gravidade), mas talvez existam fatores genéticos que possam interferir. São aspectos já questionados para outras doenças infecciosas, como citomegalovírus e HIV, que acomete alguns fetos de forma mais graves e outros que nem são afetados. Então, tudo isso é questionamento, principalmente para pensarmos futuramente em tratamento e em como podemos agir. Mas ainda não há certeza absoluta em torno do assunto. O trabalho da USP mostrou que provavelmente existem fatores genéticos, pois a gravidade (decorrente da infecção pelo zika) em gêmeos dizigóticos (formados em placentas diferentes) é diferente de um para outro, o que mostra como há fatores intrínsecos ao bebê que podem determinar a severidade.

ATAQUE ÀS CÉLULAS

Não é só a fase da gestação (em que zika começou a atuar) que deve ser considerada para investigar a gravidade dos casos. Claro que, quanto mais cedo na gravidez é a ação do vírus, mais se interfere em fases precoces do desenvolvimento do cérebro. Sabemos que o zika infecta principalmente a célula progenitora neural, aquela que vai formar o cérebro. Então, uma das coisas que a gente mais vê como consequência do zika é a malformação do cérebro. E mais do que destruição, o vírus leva a um transtorno do desenvolvimento. Ele infecta muito mais a célula progenitora neural. Um trabalho invitro analisou o zika infectando três células: a progenitora neuronal, a neuronal jovem e a neuronal adulta. O vírus é capaz de infectar todas, mas atua de forma mais grave e agressiva na célula progenitora neuronal. É como se existisse um neurotropismo (predileção pelo sistema nervoso) maior pela célula imatura. É obvio que, se o zika interfere numa fase inicial da gestação, o comprometimento pode ser mais grave, diferentemente de situações em que ele atua aos seis meses de gravidez. A questão é que, quando se avaliam mulheres em que a infecção pelo vírus ocorreu numa mesma idade gestacional, percebemos que a gravidade da síndrome também pode ser diferente. Há crianças, com quadros bem leves, de mulheres que tiveram zika com três meses de gravidez. Por outro lado, existem crianças com um quadro neurológico grave e até com artrogripose (deformidade nas articulações) cujas mães apresentaram zika no mesmo período de gravidez. Não sabemos com certeza o motivo pelo qual existe, dentro de um mesmo período gestacional, uma diferença bem grande entre os casos. Há, contudo, a possibilidade de se ter fatores genéticos envolvidos nesse processo, como levantou o trabalho da USP.

O POTENCIAL DOS PACIENTES

No primeiro ano de vida dessas crianças (ou seja, na metade dos primeiros mil dias de vida), não dá pra fazer uma prognóstico (avaliação do potencial). Nessa fase, até podemos imaginar que, pela ressonância muito grave, provavelmente os meninos terão uma situação severa. Mas a gente tem que esperar a evolução, pois o aparecimento do quadro neurológico tem relação com a maturação do sistema nervoso central. Então, quando investimos precocemente como forma de prevenção, há chances de complicações diminuírem. É importante trabalhar, por exemplo, para controlar a disfagia (dificuldade de deglutição com risco de broncoaspiração) desses pacientes, inclusive daqueles muito graves e que terão indicação para uso de sonda de gastrostomia. É fundamental essa intervenção antes de o paciente ter inúmeros internamentos e vire um pneumopata crônico. Vamos ilustrar da seguinte maneira: nos primeiros meses de vida, há um quadro só neurológico. Mas se o bebê começa a ter uma pneumonia atrás da outra, vai acontecer de, somado ao problema neurológico, aparecer um quadro pulmonar. E se essa criança passa a ir muito ao hospital, a situação se torna mais complicada para a própria família, em termos de qualidade de vida.

PARA ACREDITAR NA REABILITAÇÃO

A terapia não vai levar à cura; a terapia vai desenvolver o potencial. Há criança que tem lesão tão grave que, muitas vezes, não terá potencial do ponto de vista neurológico para desenvolver, mas as atividades terapêuticas oferecerão a ela uma qualidade de vida melhor. Quando os pacientes começam com um quadro de broncoaspiração, logo avaliamos se tem indicação de via alternativa de alimentação. Hoje em dia, as mães compreendem melhor e não têm mais medo da gastrostomia. Depois do procedimento realizado nos filhos, elas afirmam que, se soubessem (dos reais benefícios), gostariam que a gastrostomia fosse feito mais precocemente. E sabe por que elas dizem isso? Porque com a gastrostomia, a criança fica com qualidade de vida melhor e vai menos para a emergência. Além disso, as mães passam a não ficar naquela angústia de passar uma hora para dar um pouco de comida à criança. Ou seja, com o tratamento precoce, é possível atuar nos problemas em fase inicial, o que diminui o índice de complicações e melhora o bem-estar dos meninos. Isso lembra algo que digo às mães: “às vezes, não se prenda à possibilidade de a criança sentar, andar ou sustentar o pescoço. O que interessa é que ela viva bem: que respire bem, que coma bem, que esteja bem nutrido, que esteja feliz, independentemente do que se possa fazer do ponto de vista neurológico”.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

Na ortopedia, algo muito comum nas crianças é a luxação de quadril, que provoca dor, deixa a criança extremamente irritada e interfere na qualidade de vida. Criança com dor consegue fazer nada. Se essa complicação é tratada precocemente com fisioterapia e com toxina botulínica, até mesmo com cirurgia, o bem-estar melhora a longo prazo. Até para a mãe, é uma intervenção importante. Afinal, se a perna do filho fica muito fechada, não se consegue trocar uma fralda. É por isso que a prevenção, o tratamento precoce e o acompanhamento de um equipe multidisciplinar são tão importantes.

AMADURECIMENTO INFANTIL

Algumas crianças com a síndrome congênita do zika já estão andado e falando, mas há outras que nem contato visual apresentam. E no caso dos meninos e meninas que, até os 2 anos, não sustentam o pescoço e não estabelecem contato visual, percebemos que esse provavelmente é o quadro definitivo deles. A maneira como cada um vai evoluir depende do potencial que cada um tem. Eis um exemplo: dentro de um quadro de paralisia cerebral, digamos de forma generalizada, a gente considera que existem possibilidades para andar quando a criança senta, pelo menos, até os 2 anos. Nessa idade, já dá para a gente avaliar como poderá ser a evolução de cada um. E é com base nisso que indicamos a reabilitação, que tem duas etapas. A fase inicial tem objetivos são diversos: se o paciente não sustenta o pescoço, vamos trabalhar para isso. Com a meta atingida, vamos investir em atividades para ele sentar. Mas chega uma hora em que a criança está no limite dela, não pelo fato de o investimento em reabilitação não existir, mas porque ela não tem potencial para alcançar mais por causa da lesão central grave. Nesse caso, a terapia é manutenção: trabalhar para ela não ter deformidades nem complicações posturais ou luxação de quadril. Reforço que, quando falamos em reabilitação, não podemos generalizar, embora existam dados importantes. No primeiro levantamento que fiz, 60% das crianças não tinham interação alguma com o ambiente. É um paciente que não olha nem presta atenção. A evolução, então, é ruim do ponto de vista funcional, mas não significa má qualidade de vida. Para esses casos bem graves, a meta das terapias é manter o que já se conseguiu e evitar complicações, principalmente as deformidades ortopédicas, que são tão graves e que complicam tanto a vida desses meninos.

ZIKA E COGNIÇÃO

Há crianças com mais comprometimento cognitivo do que outras. Vemos que elas têm um potencial motor que evolui mais por causa do déficit cognitivo. Para esses casos, precisamos esperar mais um tempo para avaliar a evolução. E em algumas situações, a gente até se surpreende. Mas, do ponto de vista motor, já conseguimos avaliar o desenvolvimento em torno dos 2 anos de idade. Vale frisar que a cognição é a maneira como se usa a inteligência, como se usa o meu potencial. Inteligência faz parte da cognição, mas não é só isso. Para as crianças menores, a gente se refere à cognição de forma ampla, englobando inteligência, capacidade de planejamento, de percepção, de atenção e de interação. Nesse aspecto, algumas têm comprometimento cognitivo maior do que outras. Os pacientes que tiveram alterações visíveis só após os 5 meses de vida são aqueles com melhor desenvolvimento cognitivo; eles até interagem bem e já falam. São casos mais caracterizados por comprometimento motor. Isso é bom porque, com um melhor amadurecimento da cognição, é mais fácil organizar a coordenação motora. Por outro lado, acompanhamos crianças que já andam, mas não reagem quando se pergunta pela mãe, por exemplo. E tem menino que mal senta, mas diz a idade, pede para brincar e responde ordens simples. São aquelas que aparentemente têm uma parte cognitiva superboa, mas a gente só vai saber precisamente mais lá na frente. Com base nessas constatações, depois de 1 ano de idade, é importante a reabilitação ter um foco. Às vezes, investe-se só na parte motora e, na realidade, a criança precisa de reforço na parte cognitiva. Já os casos mais leves da síndrome congênita do zika possuem boa interação social, mas um quadro motor muito grave. Há outros pacientes que não têm déficit visual: o olho é normal, a retina é normal, o nervo óptico é normal. Mas eles não interagem. Isso necessariamente não é problema visual, pois não adianta só enxergar; é preciso compreender o que se vê. Isso mostra que a criança não tem exclusivamente um comprometimento visual, e sim cognitivo, que faz com que ela não interprete o que está vendo.

AUTISMO

Alguns pacientes com a síndrome congênita do zika apresentam sinais do espectro autista, mas são muito novinhos para se fechar qualquer diagnóstico. É bom esperar mais tempo, apesar de já termos alguma noção sobre essa condição nas crianças com 2 anos. Aquelas que já andam, sentam e engatinham, mas não pegam um brinquedo, por exemplo, exigem atenção dos especialistas.

ENVOLVIMENTO

Acompanho de perto centenas desses pacientes desde o comecinho (da explosão de casos de microcefalia, em 2015, em Pernambuco). Há alguns que vejo desde os 3 meses de vida. Nesse tempo todo, muito me emociona ver o envolvimento das mães no cuidado. Quando a gente observa uma família que se dedica e faz tudo aquilo que a gente indica, a criança tem evolução melhor. Assim, conseguimos dar uma qualidade na assistência. Muitas mães hoje acreditam e entendem que os casos que não evoluem mais não são culpa do médico ou do sistema de saúde, e sim por causa da gravidade do caso. Estar junto (da gente, especialistas) em todo o processo de reabilitação é valioso. E as mães (da era zika) têm muito isso, né? Elas têm uma força danada, são atuantes, correm atrás dos direitos. Isso é uma das coisas que até motivam a gente a continuar trabalhando.


Expediente

13 de março de 2018

Diretoria

Laurindo Ferreira
Diretor de Redação do Jornal do Commercio
Maria Luiza Borges
Diretora de Conteúdos Digitais do SJCC
Beatriz Ivo
Diretora de Jornalismo da Rádio e TV Jornal

Edição

Diogo Menezes
Editor Executivo
Betânia Santana
Editora Assistente

Zika no Mundo

Mariana Barros
Produção e reportagens
Mônica Carvalho
Edição de texto
Adriana Victor
Edição de texto
Eriberto Pereira
Edição de imagens
Mariana Barros
Imagens
Luisi Marques
Imagens
Luiz Carlos Oliveira
Imagens
Alcides Nunes
Imagens
Catarina Farias
Videografismo

Conteúdo

Cinthya Leite (cinthyaleite@casasaudavel.com.br)
Concepção, reportagem e edição

JC Imagem

Arnaldo Carvalho
Editor Executivo
Heudes Regis
Editor Assistente
Bobby Fabisak
Fotógrafo
Felipe Ribeiro
Fotógrafo

Edição de Vídeo

Victória Gama

Design

Bruno Falcone Stamford
Editor de Artes
Karla Tenório
Editor Assistente de Artes
Moisés Falcão
Coordenador de Design Digital
Wilker Mad
Design
George Oliveira
Design
Bruno de Carvalho
Front-End